市安全生产委员会办公室：

你办报来《关于全州县“6·15”一般道路交通事故调查处理结案的请示》（市安委办报〔2017〕25号）收悉。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，现批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因、责任、性质的分析和认定，准予结案。

二、同意事故调查组对事故有关责任人员和责任单位的处理意见。有关单位要按照法律法规所规定的权限和程序，落实对相关人员和单位的责任追究。

三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。你办要加强指导、督促各县区和有关部门认真吸取此次事故教训，提高做好道路交通领域,尤其是农村道路安全生产工作重要性的认识，进一步强化安全责任意识，严格落实整改措施，防止类似事故再次发生。

附件：全州县“6·15”一般道路交通事故调查报告

桂林市人民政府

2017年8月17日

抄送：自治区安监局，全州县、资源县人民政府，市监察局、市检察院、市总工会、市公安局、市交通运输局、市安全监管局。

附件

全州县“6·15”一般道路交通事故调查报告

2017年6月15日上午7时30分左右，蒋光俊驾驶桂C31973号大型普通客车从资源汽车总站出发开往全州县城，10时35分许，当车行驶到百资公路10km+150m路段时，因驾驶员操作不当，方向盘机件不合格，车辆驶出公路左侧有效路面坠于山崖下之后侧翻于山下水库之中，造成一起车上乘客蒋柏生、王桂月当场死亡，蒋光俊与车上其他18名乘客不同程度受伤及车辆受损的一般道路交通事故。事故发生后，自治区和市领导高度重视，要求认真调查事故原因，追究相关责任，事故调查等级要提一级调查，根据自治区安全监管局和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市人民政府授权，由市安全监管局牵头，市监察局、交通运输局、公安局、总工会、全州县人民政府、资源县安全监管局等单位为成员，并邀请市人民检察院参加，成立了全州县“6·15”一般事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故车辆、驾驶员及事故责任单位基本情况

 （一） 车辆基本情况

车型：大型普通客车，车号：桂C31973，使用性质：公路客运，车辆核载客人数：24人，实际载客人数21人（含驾驶员），车辆所有人：桂林骏达运输股份有限公司资源汽车总站，登记住址：资源县大合镇西延南路2号，车辆注册日期：2014年11月13日，发证机关：桂林市公安局交通警察支队，品牌型号：东风牌EQ6731LT，车辆识别代号：LGF199JL3EF110608，发动机号：D55FPE00107，检验有效期：2017年11月31日，道路运输证号450300160356，年审期限为2017年11月30日，运行班线是资源至全州,机动车保险承保公司：中国平安财产保险股份有限公司，保险单号：11403023900185570958，保险期间：2016年11月12日0时起至2017年11月11日24时止。事故发生后，经桂林琴潭机动车检测有限公司（检验范围：A1、A2、A3、B1、B2、C1、C2、C3，限制范围：大、小型车辆混合检测线1条，不检轴重10吨以上车辆，小型车辆检测线1条）2017年6月19日出具的《车辆技术检验报告》由吴文生和苏水明检测证实：该车肇事前转向系统、行驶系统不合格，制动系统正常，灯光正常，喇叭正常。2016年11月16日由全州县湘维机动车检测有限责任公司出具《汽车综合性能检测报告单》为壹级车；2017年5月5日，桂林骏达运输股份有限公司资源汽车总站保养场对该车进行了二级保养；2017年6月14日出车前进行了例行安全检验，6月15日，由于该车晚点，出车前没有例行安全检验。

（二） 驾驶员基本情况

蒋光俊，男，51岁，汉族，1966年10月3日出生，户籍地址：广西兴安县界首镇界首村委小宅村8号，驾驶证号：452324196610030312；准驾车型：A1A2，初次领证日期：1986年12月30日,有效期：2012年12月30日至2022年12月30日；驾驶证状态：正常，驾驶证准驾车型与肇事时驾驶的机动车车型相符；持有道路旅客运输从业资格证书，证件号：4503250030107001255，有效期：2014年6月6日至2019年12月12日。驾驶资格和从业资格证件齐全有效。

（三）事故责任单位基本情况

事故责任车辆属桂林骏达运输股份有限公司资源汽车总站，该公司地址为资源县大合镇西延南路002号，经济性质：股份有限公司，于2015年6月17日取得广西壮族自治区道路运输管理局颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》（桂交运管许可桂字450301000001-018号），证件有效期至2018年6月25日，经营范围：客运站经营、班车客运（县内、县际、市际、省际）、包车客运（县内、县际、市际、省际）、定线旅游（县内、县际、市际、省际）、非定线旅游（县内、县际、市际、省际）、普通货运、国际不定期班车客运。

二、事故现场勘查情况

（一）道路状况

事故道路是一条正在改扩建的道路。

1.资源枫木至兴安界首公路建设为主线和支线两部分，路线总长39.76308km，主线起点位于资源县枫木村，与省路202线（K62+380）相交，路线往东南沿县道路131线布线，下穿在建的资源（梅溪）至兴安高速公路（K51+865）后，沿线经护卫林场、哨源冲、大绿水（爱鸟界）、爬塘、新铺街、洛江、福家院、大院子、牛栏冲、石枧水库管理所、山口、鲁塘、西瓜坪，下穿衡柳高速铁路（K267+440），上跨湘桂铁路（K278+251），在界首镇与国道322线交叉，再跨湘江，终点位于龙井塘附近，与省道303线相交，主线全长39.23808km。

2.改扩建项目的主要工作内容包括：路基、路面、桥梁、涵洞、安全设施及预埋管线、绿化及环境保护设施、养护站房等。路基为双车道，路基宽度K0+000~K35+550路段为8.5m，行车道宽2X1.50 m，路肩宽2X0.75 m；K35+550~K39+184.10路段为12 m，行车道宽2X3.75 m，硬路肩宽2X1.50 m，路肩宽2X0.75 m；主线路面为水泥混凝土面层；全线新建桥梁4座共265米，一座小桥、两座中桥和一座大桥。项目合同造价为23458.8万元，计划工期为2年。事故路段承建单位是广西交通集团下属的翔路建设有限责任公司。

3.事故现场位于全州县咸水镇境内百资线10km+150m处路段，百资线为东西走向，往东为兴安县界首镇方向，往西为资源县城方向，沥青路面；道路为正在改建的混合型道路，无中心分隔线，道路全宽为7.20 m，无路肩；现场道路弯曲微坡，视线一般；弯道半径为27.25 m，由西往东为右转弯；事故路段道路一直没有设置硬质防护设施，路边的树木可起到一定的防护作用，但因施工需要，去年9月道路改扩建指挥部办公室要求全州县公路局将其砍伐，全州县公路局在履行完报批手续后，将路边树木砍伐。因本项目施工合同期为两年，于2016年11月10日开始建设，至2018年11月10完工。发生交通事故路段是一个交叉路段，需在旧路基础上降坡挖低5米左右。目前，本工程项目施工还处于初始阶段，其设计路基所占用的旧路路段还没有开始降坡施工，车辆仍沿旧路面通行，沿线两侧有公路改建单位设置的警戒线及警示标语。

事故发生时天气为雨天。

(二)现场路面痕迹及事故车辆位置

现场勘查采用三角定位法定位，以道路北侧有效边缘线为基准线，道路北侧路外的国防光缆783+1号桩为基准点进行测量。肇事桂C31973号大型普通客车头东尾西侧翻于道路北侧山崖下的石枧水库内，右后轮距离基准线为4090cm，右前轮距离基准线为4010cm;在路面北侧临崖处的有效路面有凹陷，起点（西端）距基准1810cm，终点（东端）距基准点2560cm，距基准点1080cm；在路面右侧（南端）行车道上有面积为280cmX240cm的水坑，近端距基准点620cm，远端距基准点920cm。

（三）肇事车碰撞痕迹

肇事桂C31973号大型普通客车前挡风玻璃及左右两侧车窗玻璃皆破损，整车严重损坏。

（四）肇事司机血液检验、尸体检验情况

1. 肇事司机血液检验情况

经中国人民解放军第一八一医院司法鉴定所检测鉴定：肇事桂C31973号大型普通客车驾驶员蒋光俊的血液酒精含量为0mg/100ml。

2.尸体检验情况

经全州县公安局刑事科学技术室法医学尸体检验鉴定：王桂月系在交通事故中死亡；蒋柏生系在交通事故中溺水死亡。

三、事故经过及事故救援情况

（一）事故经过

2017年6月15日早上7时30分左右，蒋光俊驾驶桂C31973号大型普通客车从资源汽车总站出发开往全州县城，驾驶员蒋光俊未按规定开车到资源汽车总站检测台检车，私自涂改《车辆安全例行检验合格证》到调度室报班，骗取了当日行车路单。出站载客人数为3人，不含司乘人员，行车途中陆续上客，增加到21人，含司机、售票员。10时35分许，当车行驶到百资公路10km+150m路段时，在躲避路面坑洼过程中，因驾驶员操作不当，方向盘机件不合格，车辆转向不灵，驶出公路左侧有效路面坠于山崖下之后侧翻于山下水库之中，造成一起车上乘客蒋柏生、王桂月当场死亡，蒋光俊与车上其他18名乘客不同程度受伤及车辆受损的一般道路交通事故。

（二）应急救援情况

2017年6月15日10时42分，全州县公安局交通管理大队绍水中队接到县局110指挥中心指令，分管绍水中队的副大队长赵干荣立即带领值班民警肖思静、易伦国及协警赵竹军、蒋赟辉于11时50分到达事故现场，会同医务、消防人员开展抢救伤员、现场防护等现场处置工作。与此同时，接到值班民警汇报的大队教导员胡鑫坤立即启动《处置重特大道路交通事故预案》，迅速带领大队其他领导、民警及协警赶赴现场，会同先期到达的民警对现场进行相关事宜的处置。成立了交通疏导组、伤员抢救组、现场勘查组、调查取证组、善后处置调解组等工作小组。同时向副县长、公安局长谢俊、县委、政府、桂林市交警支队进行了情况汇报。接到汇报后，县长廖照德，副县长王荣正，副县长、公安局局长谢俊第一时间带领县局其他民警赶赴现场，一线指挥搜救等工作。桂林骏达运输股份有限公司相关领导及资源汽车总站相关领导第一时间赶赴事故现场。

接到报告后，市安全监管局局长韦文周、副局长吴根山带领相关科室人员，市交通运输局党组成员程家立带领市运管处相关人员，市公安局副局长李杰、交警支队副支队长唐昕以及市交警支队事故处理大队相关负责人赶到现场指导事故救援和现场处置工作。

事发当晚，自治区安全监管局指派鄢志峰处长、唐巨龙副主任赶到事故现场进行了查看，并到医院了解伤员情况。召开会议听取了有关部门的工作汇报，并部署了事故善后处理工作及下一步道路交通事故预防工作。

四、事故造成的人员伤亡情况

事故共造成2人死亡，19人受伤。

（一）死亡人员情况

1.蒋柏生，男，1964年1月14日出生，身份证号：452329196401140357，户籍地址：广西资源县中峰乡大庄田村新村二十四组06-141号。

2.王桂月，女，1963年9月26日出生，身份证号：452323196309261924，户籍地址：广西全州县才湾镇小塘村委梅溪村08-4号。

（二）受伤人员情况

1.蒋光俊，男，51岁，汉族，1966年10月3日出生，身份证号：452324196610030312；户籍地址：广西兴安县界首镇界首村委小宅村8号。

2.唐顔秀，女，1970年10月7日出生，身份证号：45232419701007034X，户籍地址：广西兴安县界首镇界首村委小宅村8号。

3.胡蒋艳，女，1981年11月11日出生，身份证号：45232919811111036X，户籍地址：广西兴安县华江瑶族乡锐炜村委电木岭村5号。

4.胡承和，男，1969年5月21日出生，身份证号：452329196905210339，户籍地址：广西资源县中峰镇福景村大旁七组03-21号。

5.刘继雄，男，1968年3月7日出生，身份证号：452329196803070312，户籍地址：广西资源县中峰镇枫木村刘家组01-93号。

6.程德机，男，1949年4月12日出生，身份证号：452329194904120316，户籍地址：广西资源县中峰镇车田湾村程家组03-54号。

7.粟盛斌，男，1963年10月30日出生，身份证号：45232319631030221X，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委石板岭村12号。

8.丁荣英，女，1963年8月30日出生，身份证号：452323196308302229，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委石板岭村12号。

9.粟梓晗，女，2015年9月23日出生，身份证号：450324201509232229，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委石板岭村12号。

10.莫敏琴，女，1989年6月6日出生，身份证号：450324198906062222，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委新铺街村13号。

11.吕定璘，男，2014年6月27日出生，身份证号：450324201406272236，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委新铺街村13号。

12.刘义，男，1986年3月6日出生，身份证号：450324198603062233，户籍地址：广西全州县咸水乡洛江村委新铺街村48号。

13.唐小武，男，1980年6月13日出生，身份证号：452323198006132219，户籍地址：广西全州县咸水乡古留村委福家园村02-8号。

14.蒋淑凤，女，1951年1月20日出生，身份证号：452323195101202242，户籍地址：广西全州县咸水乡西岭村委麻元里村02-22号。

15.唐崇庭，男，1984年9月12日出生，身份证号：450324198409120778，户籍地址：广西全州县绍水镇高田村委庵头村61号。

16.唐辉煌，男，1986年12月7日出生，身份证号：450324198612070737，户籍地址：广西全州县绍水镇高田村委庵头村19号。

17.罗明全，男，1968年7月20日出生，身份证号：452323196807200817，户籍地址：广西全州县绍水镇沿河村委溪洲田村30号。。

18.闫玉梅，女，1965年11月18日出生，身份证号：452323196511181928，户籍地址：广西全州县才湾镇五福村委脚盆冲村08-16号。

19.唐金玉，女，1970年8月27日出生，身份证号：452323197008274347，户籍地址：广西全州县蕉江乡万板桥村委万板桥村195号。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

桂C31973号大型普通客车驾驶员蒋光俊驾驶机动车上道路行驶前，未对机动车的安全技术性能进行检查，驾驶机件不符合技术标准的车辆上道路行驶，且在事发路段在未能确保安全的情形下为避让路面右侧水坑而沿临崖路段左侧行驶，因驾驶员操作不当，方向盘机件不合格，驶出路外坠入水库，是造成此事故的直接原因。

（二）间接原因

桂林骏达运输有限公司资源汽车总站安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患不到位，安全生产管理制度落实不到位，对员工安全培训教育不到位。

    （三）事故性质

经调查认定：全州县“6·15”道路交通事故是客运企业驾驶人员驾驶客运车辆，因自身过错，导致坠车的单方事故，属于一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1．蒋光俊，桂C31973号大型普通客车驾驶员，驾驶机动车上道路行驶前，未对机动车的安全技术性能进行检查，采取不正当手段，骗取发班手续，驾驶机件不符合技术标准的车辆上道路行驶，且在事发路段在未能确保安全的情形下为避让路面右侧水坑而沿临崖路段左侧行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第三十五条、第三十八条的有关规定，对事故的发生负有直接责任。其行为已涉嫌交通事故肇事罪，建议移交司法机关依法处理。

2．邹小辉，桂林骏达运输有限公司资源汽车总站安技科科长，负责公司日常安全检查，落实公司各项安全管理规章制度。组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，没有及时发现车辆例检制度不落实、报班监督不严等安全隐患。建议由桂林骏达运输有限公司按企业相关制度进行处理。

3.马华生，桂林骏达运输有限公司资源汽车总站副经理，主持本单位日常安全管理工作，协助本单位主要负责人抓好安全工作。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。建议由桂林骏达运输有限公司按企业相关制度进行处理。

4.谢晓林，桂林骏达运输有限公司资源汽车总站经理，负责管理客运站全面工作，是客运站安全生产第一责任人。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。建议由市安全生产监督管理部门依法对其进行经济处罚,桂林骏达运输有限公司对其撤消经理的行政职务。

（二）对责任单位的处理建议

1.桂林骏达运输有限公司资源汽车总站

桂林骏达运输有限公司资源汽车总站安全生产主体责任落实不到位。企业开展安全隐患排查工作不深入细致，对承包经营车辆管理不到位，落实本单位的安全管理规章制度不到位，站内职工安全培训教育不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十三条。建议由市安全生产监督管理部门依法对其给予行政处罚。

资源县交通运输局

    资源县交通运输局指导、监督桂林骏达运输有限公司资源汽车总站的安全生产工作不到位，开展安全生产检查不细致，没有及时发现桂林骏达运输有限公司资源汽车总站存在的培训教育不到位、责任制不健全、车辆例检制度不落实等问题。建议责成资源县交通运输局向资源县人民政府作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

全州县“6·15”一般道路交通事故给人民群众生命财产带来了很大损失，造成了一定的社会负面影响，教训十分深刻，为认真吸取事故教训，举一反三，全面排查，采取有效的防范措施，防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）桂林骏达运输有限公司资源汽车总站

1.加强车辆发班管理和出站的检查登记工作，严格执行“三不进站、六不出站”规定，对有运行计划的车辆做好安全、营运手续的检查，外出修车、洗车、加油、停放等车辆，要认真询问和盘查，做好登记。

2.进一步落实企业安全生产的主体责任，企业要认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，认真排查安全隐患，要对排查中发现的安全隐患和问题，制定整改措施，明确整改责任人，认真落实整改。对驾驶承包业主、驾驶员和企业员工的安全培训教育工作，要加强群众监督检查，并教育全体人员认真履行安全生产“一岗双责”工作责任，严格遵守交通安全法律、法规，认真落实相关管理规章制度和操作规程。

3.加大对承包车辆的管理力度，杜绝以包代管、包而不管的现象。加强牌证管理，完善车辆承包经营终止制度的驾驶员退出制度，发现承包业主和驾驶员存在违法、违规以及违反企业安全管理规定行为的，要责令改正直至取消线路运营资格。

4.加强车辆的动态监控，充分发挥动态监控系统的监管作用，除了监控驾驶员的超速、疲劳驾驶等安全违规外，还要监控好车辆的行驶路线，到达和返回的时间等运行动态，安全、经营、运调等部门随时与动态监控系统监控室联系和沟通，反馈信息，指挥车辆的安全运行。加强对车辆动态监控系统使用上线率的考核，实行定期情况通报制度，对于破坏或不正常使用动态监控系统的车辆，要从严查处直到取消线路运营资格。

（二）公安交警部门

1.重点抓好客货运车辆、微型客车道路交通安全管控工作。针对发生事故的原因，加大对客货车超速、不按规定超车、占道行驶交通违法的处罚力度，严格检查客运车辆，做到违法客车交通违法能够及时发现、及时消除，努力减少道路交通事故隐患。

2.加大宣传力度，有针对性地向车辆驾驶员和广大群众开展交通安全宣传。再次组织开展客车驾驶员的交通安全法规教育，教育驾驶员安全驾驶、文明驾驶车辆。

3.增加警力投入，严格路面管控。结合各项专项整治，严格加强路面的巡逻力度，及时消除事故隐患。坚决查处客运车辆超速超员、疲劳驾驶、酒后驾驶等交通违法行为，努力将事故降到最低限度。

（三）交通运输部门

1.督促运输企业进一步落实安全生产主体责任，从安全管理、人员培训等方面认真抓好责任制、安全制度和安全措施的落实，根据交通运输部《汽车客运站安全生产规范》“三不进站、六不出站”的工作要求，督促客运站严格执行有关规定，切实抓好安全源头管理。要依法加大对违反安全管理制度企业的惩处力度，情节严重的，通报批评，公开曝光 ，直至取消营运资格。

2.继续深入开展打击非法营运车辆专项行为，持续深化道路交通领域“打非治违”工作。严厉查处营运车辆驾驶员超速、超载、超员、疲劳驾驶，无从业资格证驾驶运输车辆的，客运车辆不按规定线路行驶，非客车违法载人，不具备营运资格车辆非法营运的行为，防范道路交通事故发生。

3.要进一步完善考核机制，对不具备安全运营条件、安全管理混乱、弄虚作假、存在重大安全隐患的道路运输企业，要依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资格。

（四）公路管理部门

要加强对公路建设的监督管理，认真履行职责，依法做好公路保护工作，尤其要加强对临水临崖路段监督管理工作，采用科学的管理方法和先进的技术手段，提高公路管理水平，保障公路的完好、安全和畅通。及时清理路障，按规定设置、维修、加固交通标志和设施，对公路设施做好安全防护，督促公路作业按国家标准设置警告、导向等标志。

（五）资源枫木至兴安界首公路（全州段）工程项目建设领导小组

要加强对此段改扩建公路的安全监管力度，督促投资方广西翔路建设有限责任公司资源枫木至兴安界首公路建设办公室和施工单位强化正在改扩建的公路的临水临崖段的临时防护工程，防止过往车辆坠崖等交通事故，确保道路在改扩建期间的交通安全。

                    全州县“6·15”一般事故调查组

                              2017年7月17日

                                                        全州县“6·15”一般事故调查组

                                                             2017年7月17日