市安全生产委员会办公室：
你办报来《桂林市安全生产委员会办公室关于灌阳县文市富泉铁合金有限公司矿热炉“10·22”爆炸一般事故调查处理结案的请示》（市安委办报〔2017〕34号）收悉。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，现批复如下：
一、同意事故调查组对事故原因、责任、性质的分析和认定，准予结案。
二、同意事故调查组对事故有关单位和有关责任人员的处理意见。有关单位要按照法律法规所规定的权限和程序，落实对相关单位和人员的责任追究。
三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。你办要加强指导、督促各县区和有关部门认真吸取此次事故教训，提高做好冶炼行业领域安全生产工作重要性的认识，进一步强化安全责任意识，严格落实整改措施，防止类似事故再次发生。
附件：灌阳县文市富泉铁合金有限公司矿热炉“10·22”爆炸一般事故调查报告
桂林市人民政府
2018年1月12日
附件
灌阳县文市富泉铁合金有限公司
矿热炉“10·22”爆炸一般事故调查报告
2017年10月22日中午11时49分左右，灌阳县文市富泉铁合金有限公司矿热炉突然发生爆炸，造成正在作业的5人灼伤，其中2人经医院抢救无效死亡的一般事故，直接经济损失近210万元。
一、事故单位概况
灌阳县文市富泉铁合金有限公司位于广西灌阳县文市镇西南方向约1.5公里处，占地约20亩，该公司始建于2001年，有3600kVA硅锰合金生产线一条。2004年实施技改，准备建设铁合金电炉装机容量为12500kVA，该项目由灌阳县发改局立项、备案。2007年，铁合金电炉装机容量为12500kVA建设完成，该公司对装机容量为3600kVA硅锰铁合金电炉进行了拆除。2008年，广西壮族自治区发改委、冶炼专家及广西壮族自治区环保局先后两次对该公司铁合金电炉装机容量为12500kVA的技改项目进行了检查验收，并于2008年批准该公司准入第四批冶炼行业。固定资产投资1300万元（其中环保投资200万元），目前，拥有12500kVA硅锰合金生产线一条，该公司发展成为颇具规模的家族式铁合金企业，公司法人代表童善有，企业类型为有限责任公司，经营范围为硅锰合金冶炼、销售。注册资本壹佰万圆整，营业期限:2008年5月26日至2018年5月26日，统一社会信用代码91450327727679827H。公司设有供销部、生产部、财务部、化验科、环保科、行政办和保卫科等部门。
项目相关批文情况：广西壮族自治区发展和改革委员会《关于对资源等4县铁合金（工业硅）生产企业矿热电炉型进行产业政策认定的函》（桂发改经体函〔2008〕105号）、桂林市发展和改革委员会《关于转发自治区发改委对资源等四县铁合金生产企业矿热炉进行产业政策认定函的通知》（市发改体改字〔2008〕1号）认定该企业矿热炉炉型符合当前国家产业政策关于铁合金生产工艺装备（允许类）的规定。广西壮族自治区环境保护局《关于灌阳县文市富泉铁合金有限公司硅锰合金生产线建设工程环境影响报告书的批复》（桂环管字〔2008〕154号）批复《灌阳县文市富泉铁合金有限公司硅锰合金生产线建设工程环境影响报告书（报批稿）》，广西壮族自治区环境保护局《关于灌阳县文市富泉铁合金有限公司硅锰合金生产线建设工程竣工环境保护验收申请报告的批复》（桂环验字〔2008〕142号）批准《灌阳县文市富泉铁合金有限公司硅锰合金生产线建设工程竣工环境保护验收申请报告》。2008年6月13日广西壮族自治区环境保护局《关于同意灌阳县文市富泉铁合金有限公司1×12500kVA矿热炉投入试生产的复函》（桂环管函〔2008〕192号）同意投入试生产。先后于2004年11月20日和2009年5月12日分别到灌阳县发展和改革局登记备案，登记备案号分别为：灌发改登记〔2004〕59号、灌发改登记〔2009〕69号。2011年10月，灌阳县国土资源局同意灌阳县文市富泉铁合金有限公司土地登记发证。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故经过
2017年10月22日11时49分左右，由于电极的硬断掉块（头）没有扒出，堆积在电极工作端底部，当遗留炉中的电极块（头）位移，电极工作端与遗留的电极掉块（头）接触瞬间（俗称短路），产生超强电弧，引发下沉生料不断排出的挥发物（气体）瞬间急剧膨胀，产生强大的气流和冲击波引起喷溅，造成正在炉面上作业的秦金华、李子云、凤茂松、黄昌文以及李小军等5人全部被灼伤。11时51分，公司环保管理员周爱民，赶到配电室停电。
（二）事故救援
事发后，秦金华、李子云、凤茂松、黄昌文、李小军等5名受伤人员第一时间被送至灌阳县人民医院救治，由于伤势较重，随即全部转送至桂林市医学院附属医院和181医院进行抢救。接到事故报告后，灌阳县委、县政府领导高度重视，迅速启动应急救援预案。县长卢嵩、分管副县长蒋红斌组织县安监局、公安局、工信局、卫计局及时赶到现场指挥事故处置有关工作，同时成立“10·22”事故应急处置领导小组。
当晚，按照市委、市政府主要领导指示精神，樊新鸿副市长带领韦远明副秘书长、安全监管局韦文周局长到医院看望伤员，了解伤员救治及事故处置基本情况，召集医院专家会诊，全力以赴救治伤员，同时对下一步事故调查工作进行了部署和要求。市安全监管局秦天清副局长、市工信委唐正茂党组成员、市质监局莫海林副局长率领相关人员及专家赶赴事故现场，指挥协调事故处置的相关工作，并就事故的发生原因进行调查。
接到报告后，自治区安全监管局党组书记黎志逘亲自到桂林听取有关部门的工作汇报，并部署事故善后处理工作和事故防范措施；自治区安全监管局黄上强主任带领相关人员赶赴事故现场，了解事故救援及善后的处置情况。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故共造成2人死亡，3人受伤。
（一）死亡人员情况
1.凤茂松，男，28岁，身份证号：450327198903130110，户籍住址：广西灌阳县灌阳镇鱼塘村白水口屯77号。
2.秦金华，男，49岁，身份证号：452327196801121611，户籍住址：广西灌阳县新圩乡洪水箐村六队008号。
（二）受伤人员情况
1.李小军，男，48岁，身份证号：452327196909121218 ，户籍住址：广西灌阳县水车乡合成村红石头屯88号，重度灼伤。
2.李子云，男，52岁，身份证号：452327196504151611，户籍住址：广西灌阳县新圩乡洪水箐村四队045号，50%灼伤面积。
3.黄昌文，男，28岁，身份证号：450327198908080159，户籍住址：广西灌阳县灌阳镇鱼塘村代溪洞屯33号，重度灼伤。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
电极硬断掉块（头）未扒出，仍然按正常工作程序操作，生产工艺厂长在发生电极事故后，安排工作和处置情况不当，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
灌阳县文市富泉铁合金有限公司未落实安全生产主体责任，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定：灌阳县文市富泉铁合金有限公司矿热炉“10·22”爆炸事故是电极硬断掉块（头）未扒出，仍然按正常工作程序操作，生产工艺厂长在发生电极事故后，安排工作和处置情况不当发生的事故，属于一般生产安全责任事故。
五、对事故单位和有关责任人的处理建议
（一）对责任单位的处理建议
灌阳县文市富泉铁合金有限公司是该事故的主体责任单位。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。建议由灌阳县安全生产监督管理部门依法对其及法人代表给予行政处罚。
（二）对责任人员的处理建议
1.秦金华，男，49岁，二班班长，电炉电极硬断掉块（头）未扒出，本应调整用电电压，但因其擅离岗位，致使电炉仍在正常电压下工作而产生电弧，造成此次事故，对事故发生负有直接责任。其涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
2.李小军，男，48岁，生产厂长，在发生电极事故后，安排工作和处置情况不当，对事故发生负有主要责任。其涉嫌犯罪，建议移交公安司法机关处理。
3.童善有，男，59岁，灌阳县文市富泉铁合金有限公司法人代表。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有主要领导责任。其涉嫌犯罪，建议移交公安司法机关处理。
4.凤坤权，男，55岁，二班班员，擅离岗位，对事故发生负有一定责任。其涉嫌犯罪，建议移交公安司法机关处理。
李小军、童善有、凤坤权三人因涉嫌犯罪，建议由灌阳县公安局立案查处，并将立案、处理情况报市安全生产委员会办公室。
六、对相关部门的处理建议
（一）对灌阳县发展和改革局的处理建议
灌阳县发展和改革局对灌阳县文市富泉铁合金有限公司备案登记未按有关规定和程序给予备案，建议灌阳县发展和改革局主要领导向灌阳县人民政府做出深刻书面检查。
（二）对文市镇人民政府的处理建议
文市镇人民政府要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”、“安全生产属地管理”和“党政同责、一岗双责”的要求，对辖区企业监督检查不到位，建议文市镇党政主要领导向灌阳县人民政府做出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
灌阳县文市富泉铁合金有限公司矿热炉“10·22”爆炸一般事故给人民群众生命财产带来了重大损失，该事故发生在中国共产党十九大召开期间，造成了一定的社会负面影响，教训十分深刻，为认真吸取事故教训，举一反三，全面排查，采取有效的防范措施，防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）认真吸取事故教训。灌阳县文市富泉铁合金有限公司要认真吸取教训，严格落实安全生产主体责任，尤其是公司各类管理和技术人员，要针对本次事故暴露出的问题，举一反三，全面开展隐患排查和危险源辨识工作，认真查找存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。
（二）强化安全培训教育。灌阳县文市富泉铁合金有限公司要有针对性、经常性开展安全培训教育工作，提高各岗位操作人员的操作水平和安全意识，特别是要针对新员工业务操作不熟练、现场经验不足、安全意识不强，有针对性的做好安全教育培训和指导工作。要严把三级安全教育培训关口，严格落实安全教育培训制度，不断提高从业人员的业务技能和安全意识。
（三）严格执行标准规范。灌阳县文市富泉铁合金有限公司要严格执行《铁合金冶金企业设计防火规范》（GB50414-2007）、《硅锰合金冶炼工艺操作规程》的规定，合理设计和布局电炉电控室的位置及门、窗开口的设置；严格执行《铁合金安全规程》（AQ2024-2010）行业标准和本企业制（修)订的企业（内控）标准，落实岗位责任制，严格执行各岗位操作规程，从严惩处违规操作和离岗行为。
（四）强化行业安全管理。灌阳县冶金行业主管部门和文市镇人民政府要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”、“安全生产属地管理”和“党政同责、一岗双责”的要求，强化“属地监管”和“行业监管”责任落实，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即对所管辖企业组织开展一次拉网式的安全生产专项检查，重点检查企业落实安全生产主体责任，指导和督促企业切实做到“五落实五到位”，杜绝类似事故再次发生。
（五）加强政府安全监管。灌阳县人民政府要深刻吸取灌阳县文市富泉铁合金有限公司发生的灼伤事故的惨痛教训，举一反三，深入分析本地区工业生产等领域的安全工作，查找薄弱环节，采取有效措施，切实解决影响工业生产等领域安全工作软肋和瓶颈。深入开展落实企业安全生产主体责任和重点领域安全专项整治工作，严厉开展“打非治违”，排查和治理事故隐患，坚决防范各类生产安全事故发生。
